Le traitement par la ligature des varices de l’oesophages

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Actuellement, la sclérose endoscopique et surtout la ligature élastique sont les traitements de choix pour contrôler une hémorragie active par rupture de varices oesophagiennes [54].

La ligature élastique par voie endoscopique a été proposée pour le traitement des varices oesophagiennes et gastriques. Les premières études ont montré que la ligature élastique permettait également l’hémostase en urgence des varices oesophagiennes dans près de 90 % des cas. [54] Cales P, Oberti F. Stratégie du traitement hémostatique des hémorragies par rupture de varices oesophagiennes et gastriques. Les varices œsophagiennes ou gastriques sont des gonflements dus à un excès de sang dans des veines de l’œsophage ou de l’estomac. Le traitement chirurgical endoscopique avec une ligature élastique des varices sert à bloquer le saignement des veines. Si les varices œsophagiennes ont un risque élevé d’hémorragie, le médecin peut recommander une procédure appelée ligature élastique. Un traitement par ligature ou injection de colle peut être réalisé en cas rupture de varice GOV1. Le traitement par b-blôquant est utilisé en monothérapie chez les patients ne pouvant pas ou n’acceptant pas un traitement endoscopique par ligature. L’endoscopie sert à la fois d’examen diagnostic et de traitement dans le cas de la ligature.

Comment se déroule une ligature des varices ?

  • Mots-clés : cirrhose, varices œsophagiennes, bêtabloquants, endoscopie œsogastroduodénale, ascite, TIPS, transplantation hépatique
  • DOI : 10.1684/hpg.2014.1108
  • Page(s) : 40-56
  • Année de parution : 2015

o   Les dérivés nitrés (type mononitrate d’isosorbide) La sclérose des varices oesophagiennes est envisagée si leur ligature ne peut être réalisée.

La ligature des varices oesophagiennes nécessite le plus souvent une hospitalisation de 24 heures après l’intervention. Les varices gastriques Histoire naturelle Les hémorragies par rupture de varices gastriques sont une complication de l’hypertension portale. La prévalence des varices gastriques est estimée à 25 % des malades avec une hypertension portale. Les varices gastriques fundiques, généralement alimentées par les vaisseaux courts gastriques et la veine gastrique postérieure, sont fréquemment associées à un volumineux shunt spléno-gastro-rénal. Les facteurs influençant l’apparition des varices gastriques et leur rupture sont mal connus. Une étude a suggéré que le risque hémorragique des varices gastriques était de 16 % à 1 an, 36 % à 3 ans et 44 % à 5 ans. Prophylaxie primaire de la rupture de varice gastrique Il n’existe pas d’étude de prophylaxie primaire pour les varices gastriques. Pour les varices gastriques, l’effet des béta-bloquants pourrait être moins bénéfique que pour les varices oesophagiennes en raison d’un gradient de pression initial moins élevé, expliquant un gain thérapeutique moindre. Dans cette situation, le traitement de choix semble être la ligature endoscopique en raison de son efficacité (éradication des varices GOV1 de l’ordre de 80 %) et de sa simplicité.

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  • Key words: cirrhosis, œsophageal varices, betablockers, upper digestives endoscopy, ascites, TIPS, liver transplantation
  • DOI : 10.1684/hpg.2014.1108
  • Page(s) : 40-56
  • Published in: 2015

En revanche, cette attitude ne peut être recommandée en cas de varices cardiales s’étendant dans la grosse tubérosité (GOV2), ni pour les varices gastriques fundiques.

Traitement d’une rupture de varice gastrique Le traitement optimal d’une rupture de varices gastriques n’est pas connu. Br J Surg 1988 ; 75 : 747-50.Click here to see the Library] [18Trudeau W, Prindiville T. Endoscopic injection sclerosis in bleeding gastric varices. Gastrointest Endosc 2000 ; 52 : 160-7.Click here to see the Library] [28Mostafa I, Omar MM, Nouh A. Endoscopic control of gastric variceal bleeding with butyl cyanoacrylate in patients with schistosomiasis. Les taux d’hémostase sont proches de 100 %, sans complication et obtention d’une obturation des varices gastriques. An open pilot study of the effects of a human fibrin glue for endoscopic treatment of patients with acute bleeding from gastric varices. Comme le montre le tableau VI, les taux d’hémostase sont de l’ordre de 90 % avec une éradication des varices gastriques obtenue en moyenne en 3 séances. Les données sont insuffisantes pour préciser le délai et l’incidence des récidives des varices gastriques après éradication. Elle est également efficace pour le traitement des varices gastriques hémorragiques, après hémostase endoscopique temporaire [5Chikamori F, Kuniyoshi N, Shibuya S, Takase Y. Dans ces études, le TIPS était plus performant en termes d’hémostase et de récidive hémorragique que les différents traitements endoscopiques, sclérose endoscopique ou ligature, plus ou moins associés au propranolol.

Varices gastriques [2]

  • Bêta-bloquants ou éradication par ligature.

Peu d’études ont analysé l’intérêt du TIPS pour la rupture de varices gastriques (tableau IX).

L’efficacité du TIPS pour les varices gastriques, après avoir été controversée, semble être similaire à celle observée pour les varices oesophagiennes. Il n’existe pas d’études randomisées comparant la chirurgie à l’injection de colle biologique ou au TIPS pour les hémorragies par rupture de varices gastriques. Il n’a pas été réalisé d’étude spécifique concernant la prévention secondaire pour les varices gastriques. Kaohsiung J Med Sci 2002 ; 18 : 578-81.Click here to see the Library] [123Bhasin DK, Sharma BC, Sriram PV, Makharia G, Singh K. Endoscopic management of bleeding ectopic varices with histoacryl. Endoscopy 1993 ; 25 : 434.Click here to see the Library] [126Benedetti G, Sablich R, Lacchin T, Masiero A. Endoscopic treatment of bleeding duodenal varices by bucrylate injection. Endoscopy 1993 ; 25 : 432-31.Click here to see the Library] [128Wu CS, Chen CM, Chang KY. Endoscopic injection sclerotherapy of bleeding duodenal varices. Il peut s’agir de simple ligature chirurgicale [99Cottam DR, Clark R, Hayn E, Shaftan G. Duodenal varices : a novel treatment and literature review. Les traitements endoscopiques (sclérose, ligature) apparaissent aisés à réaliser, mais le taux de récidive hémorragique reste élevé. Conclusion Les varices gastriques, les varices ectopiques et la gastropathie congestive sont des conséquences de l’hypertension portale qui peuvent être responsables d’hémorragies digestives dont le pronostic peut être sévère.

Encollage des Varices Gastriques Télécharger

Par analogie avec la prise en charge des varices oesphagiennes, la prophylaxie primaire et secondaire des varices gastriques repose sur l’emploi de béta-bloquant.

En cas de rupture, le traitement par ligature endoscopique peut être utile pour assurer l’hémostase. Les varices gastriques sont le plus souvent liées à une cirrhose hépatique. Les varices gastriques doivent être recherchées chez tout patient porteur d’une maladie de foie évoluée (cirrhose notamment). L’hémorragie était due à une rupture de varices oesophagiennes (VO) (N=8), gastriques (N=2), duodénales (N=1) ou d’une varice ectopique sur une anse montée après duodéno-pancréatectomie céphalique. Les 2 patients avec varices gastriques avaient une thrombose splénique exclusive. Tous les patients avec varices oesophagiennes ou gastriques ont été traités de façon conventionnelle (ligature/encollage et analogues). Un patient porteur de varices gastriques a récidivé 3 fois avec nécessité d’une chirurgie d’hémostase (spléno-pancréatectomie gauche). Les varices gastriques sont souvent associées aux varices œsophagiennes mais peuvent être isolées. [20], la ligature a été comparée au propranolol chez un total de 89 malades ayant des grosses varices et suivis sur plus d’un an.

Le traitement par la ligature des varices de l’oesophages

Il faut bien noter que chez 22% des malades traités par ligature, les varices ont récidivé justifiant une surveillance endoscopique dont la périodicité reste à préciser.

La ligature endoscopique a été comparée à l’absence de traitement dans 3 études [28-30]. Environ 4% des patients cirrhotiques ont des varices gastriques (VG) objectivées sur la fibroscopie oeso-gastro-duodénale (FOGD) de dépistage. La fréquence et la sévérité des hémorragies par rupture de varices gastriques dépendent de leur localisation [4Sarin SK, Lahoti D, Saxena SP, Murthi NS, Makwane UK. Les varices gastriques sont appelées primaires lorsqu’elles sont mises en évidence lors du diagnostic de la cirrhose ou secondaire si elles apparaissent après l’oblitération des varices oesophagiennes. La mortalité par rupture de varices gastriques est de 45 à 55 % [4Sarin SK, Lahoti D, Saxena SP, Murthi NS, Makwane UK. Hepatology 1992 ; 16 : 1324-49.Click here to see the Library] [7Trudeau W, Prindiville T. Endoscopic injection sclerosis in bleeding gastric varices. J Clin Gastroenterol 1997 ; 24 : 161-4.Click here to see the Library], le taux de succès était de 67 % alors qu’il s’agissait de varices gastriques isolées (IGV1). Surgery 2002 ; 131 (Suppl1) : S176-81.Click here to see the Library], le taux de récidive hémorragique était plus élevé en cas de varices gastriques isolées (65 % vs 40 %). Dans une étude ouverte, ils ont étudié 37 malades ayant des varices gastriques isolées par échoendoscopie couplée au Doppler couleur avant l’obturation et par scanner en trois dimensions après l’obturation.

Traitement endoscopique des varices gastriques

Cette détermination des caractères anatomiques des varices gastriques et son rôle dans une prise en charge optimale mériterait d’autres études afin de confirmer ces facteurs pronostics.

An open pilot study of the effects of human fibrin glue for endoscopic treatment of patients with acute bleeding from gastric varices. Plusieurs études ouvertes ont évalué l’efficacité de la ligature endoscopique effectuée soit à l’aide d’élastiques comme pour la ligature de varices oesophagiennes [39Shiha G, El-Sayed SS. Pour les malades décédés d’hémorragie, la prévalence d’ulcères hémorragiques sur les varices gastriques était plus élevée en cas de ligature. Ces résultats s’ils étaient confirmés par d’autres études feraient préférer la sclérose à la colle chimique à la ligature. Gastroenterology 1996 ; 110 : 832-9.Click here to see the Library], soit non évalué séparément les malades ayant des varices gastriques. Am J Gastroenterol 2000 ; 95 : 540-2.Click here to see the Library]ainsi que la ligature [73Levine J, Tahiri A, Banerjee B. Endoscpic ligation of bleeding varices. Traitement préventif Le pronostic des malades avec cirrhose et varices gastriques ne semble pas très différent de celui des malades avec cirrhose et varices oesophagiennes. Prévention primaire Aucune étude ayant utilisé les bêta-bloquants, propranolol ou nadolol, n’a pris en compte séparément les varices gastriques. Pour les varices oesophagiennes de nombreuses études contrôlées randomisées ont été publiées mais ce n’est pas le cas pour les varices gastriques, la gastropathie et les varices ectopiques. Chez les malades ayant une hémorragie par rupture de varices gastriques, chez les malades ayant un gradient de pression porte > 12 mmHg, le TIPS apportait un bénéfice sur la survie. Calès P, Oberti F. Stratégie du traitement hémostatique des hémorragies par rupture de varices oesophagiennes et gastriques. Le traitement s’est basé essentiellement sur un traitement symptomatique (bétabloquants, ligature des varices œsophagiennes ou une sclérothérapie) et un traitement étiologique a été mis en route lorsque cela était indiqué. Tous les patients atteints d’une cirrhose doivent bénéficier d’une endoscopie œso-gastroduodénale à la recherche de VO ou de varices gastriques (VG). Chez les patients avec petites VO sans signes rouges, et Child A ou B, les β-bloquants et la ligature des VO (LVO) sont inutiles.